Приложение 4. Заявление индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Таблица 4

Служба по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Заявление
индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение(я) N ___________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от "___" ___________ 20__ г., N ______, серия ________, номер бланка _________________________________________________________________________ _______________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление

образовательной деятельности) *

выданную(ые) _____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество ______________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

____________________________________________________________________ _______________

Адрес места пребывания индивидуального предпринимателя _____________________________

____________________________________________________________________ _______________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуальным предпринимателем _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя __________

____________________________________________________________________ _______________

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________ ________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя _________________________________________________________________________ _

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _________________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ ________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________________

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе _________________________________________________________________________ _________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности в связи с (указывается по выбору заявителя, ненужное удалить):

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества;

реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

изменением адреса места регистрации;

намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________;

(адрес места осуществления образовательной деятельности, не указанный в лицензии)

прекращением образовательной деятельности по адресу _________________________________

____________________________________________________________________ _______________;

(адрес места осуществления образовательной деятельности, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена)

намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии:

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименование профессии	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

прекращением реализации образовательных программ (выбрать вид образования, уровень образования, подвид дополнительного образования, профессии, специальности, направления подготовки)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины индивидуальным предпринимателем за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности _________________________________________________________________________ _________________

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя _______________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя ______________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения лицензии на осуществление образовательной деятельности.

Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

(подпись индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

М.П. *

* При наличии