Приложение 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию в части предоставления
и переоформления лицензий, предоставления
дубликатов лицензий и копий лицензий,
прекращения действия лицензий
медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2017 г.

Регистрационный номер: _________________________________________

                                    (заполняется лицензирующим органом)

в Службу по контролю и

надзору в сфере здравоохранения

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование
5.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
7.	Адреса осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
8.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан_______________ орган, выдавший документ Дата выдачи__________ Бланк: серия__________ N___________________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
12.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан______________ орган, выдавший документ Дата выдачи__________ Бланк: серия__________ N___________________
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата_________________ N___________________ Сумма платежа________ Назначение платежа ______________
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты (при наличии)
16.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
17.	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе * В форме электронного документа

* Нужное указать

в лице _________________________________________________________________________ _,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________, просит предоставить

                                     (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю:

____________________________________________________________________ _____________

  (руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, ФИО, подпись)

"___" _________ 20_ г.                  М.П.

Приложение 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

в Службу по контролю и

надзору в сфере здравоохранения

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

____________________________________________________________________ ___________

     (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресу места осуществления медицинской деятельности:

____________________________________________________________________ ____________

         (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы и услуги по специальности	Примечание

Руководитель (индивидуальный предприниматель) _________________________________

                                                                               (Ф.И.О., подпись)

М.П.                          "___" ________________ 20__ г.

Примечание:

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Перечень необходимо составлять в соответствии с Приложением к Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центр "Сколково"), утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291, и Требованиями к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2013 года N 121н.

Приложение 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения о профессиональной подготовке
специалистов в соответствии с работами и услугами по специальности
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
и адрес места осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Работы и услуги по специальности	Занимаемая должность, согласно номенклатуре (для руководителя или заместителя руководителя; индивидуального предпринимателя указать стаж работы)	Ф.И.О. специалистов (врачей мед. сестер)	Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)	Профессиональная переподготовка (интернатура, ординатура, первичная специализация), сроки, место учебы	Сертификат специалиста (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)	Сведения об усовершенствованиях за последние 5 лет (тема, сроки, количество учебных часов)

Руководитель организации заявителя ________________/______________________/

                                                    (подпись)                 (Ф.И.О.)

Руководитель отдела кадров           ________________/______________________/

                                                    (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

"____" ___________________ 20___ г.

Примечание:

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Приложение 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения об оснащении медицинской техникой
__________________________________________________________________

           (наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя

                      и адреса мест осуществления медицинской деятельности

                                (на каждый обособленный объект)

1.1. Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно по каждому разделу, соответствующему видам работ и услуг)

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинской техники	Год выпуска	Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)	Регистрационные удостоверения
					номер, дата	срок действия	производитель (фирма, страна)
1	2	3	4	5	6	7	8

Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:

- наименованиям МТ в паспорте

- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях.

Руководитель (индивидуальный предприниматель)_______________________

                                                                   ( Ф.И.О., подпись)

М.П.                           "___" ________________ 20__ г.

Примечание:

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.