Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию в части предоставления
и переоформления лицензий, предоставления
дубликатов лицензий и копий лицензий,
прекращения действия лицензий
медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2017 г.

в Службу по контролю и

надзору в сфере здравоохранения

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, почтовый адрес, тел.)

Прошу предоставить сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности

____________________________________________________________________ ______________

                                   (полное наименование лицензиата)

____________________________________________________________________ ______________

                                     (место нахождения лицензиата)

____________________________________________________________________ ______________

                                                     (ИНН)

Заявитель                   _______________________          _______ ____________________

                                          (подпись)                                     (Ф.И.О.)

М.П.