Приложение 3. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении дубликата, копии лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской деятельности

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию в части предоставления
и переоформления лицензий, предоставления
дубликатов лицензий и копий лицензий,
прекращения действия лицензий
медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2017 г.

Регистрационный номер: ____________________________________

                                (заполняется лицензирующим органом)

в Службу по контролю и

надзору в сфере здравоохранения

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата, копии лицензии
(нужное подчеркнуть)
на осуществление медицинской деятельности

N _________________, выданной(ых)______________________________________

                                               (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
4.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан_______________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N _________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N _________
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии	Дата ________________ N___________________ Сумма платежа _____________________ Назначение платежа______________
12.	Контактный телефон, факс лицензиата
13.	Адрес электронной почты (при наличии)
14.	Форма получения дубликата, копии лицензии	* На бумажном носителе * В форме электронного документа

* Нужное указать

в лице_____________________________________________________________________ ______,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________, просит предоставить

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности.

                             (нужное подчеркнуть)

Достоверность представленных документов подтверждаю: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________

(руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, ФИО, подпись)

"___" _________ 20___ г.                                                                                 М.П.