Приложение 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию в части предоставления
и переоформления лицензий, предоставления
дубликатов лицензий и копий лицензий,
прекращения действия лицензий
медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2017 г.

Регистрационный номер: _________________________________________

                                    (заполняется лицензирующим органом)

в Службу по контролю и

надзору в сфере здравоохранения

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

N_________________, выданной (ых) ____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

                                 (наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________ по ___________________

в связи с:

 реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

 изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

 изменением места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя;

 изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

 изменением адресов мест осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности;

 намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

 изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность;

 прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления;

 изменением наименования вида деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", по окончании срока действия лицензии.

	Наименование сведений	Сведения о лицензиате и его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Почтовый адрес нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)
7.1.	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (приложение 1)
7.2.	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определен пунктом 8 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (указываются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность): а) реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях), в том числе кадастровый (или условный) номер; б) реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); в) сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); г) сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); е) реквизиты документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); ж) реквизиты документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
8.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ____________________ N ____________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______________________________ Адрес налоговой инспекции _______________________________
12.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ _______________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи _____________ Бланк: серия ____________ N _____________________
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________ _______________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи _____________ Бланк: серия ____________ N _____________________
14.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Дата ______________________ N _____________________ Сумма платежа ________________ Назначение платежа _______________________________
16.	Контактный телефон/факс лицензиата
17.	Адрес электронной почты (при наличии)
18.	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе * В форме электронного документа

* Нужное указать

в лице_____________________________________________________________________ _______,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________, просит переоформить

                                    (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

  (руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, ФИО, подпись)

"___" _________ 20___ г.

Приложение 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

в Службу по контролю и

надзору в сфере здравоохранения

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

____________________________________________________________________ ____________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

по адресу места осуществления медицинской деятельности:

____________________________________________________________________ ____________

         (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы и услуги по специальности	Примечание

Руководитель (индивидуальный предприниматель)______________________

                                                                  (Ф .И.О., подпись)

М.П.                                    "___" ________________ 20__ г.

Примечание:

В случае если лицензиат осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Перечень необходимо составлять в соответствии с Приложением к Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291, и Требованиями к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2013 года N 121н.

Приложение 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения о профессиональной подготовке
специалистов в соответствии с работами и услугами по специальности
__________________________________________________________________

      (наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

                    и адрес места осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Работы и услуги по специальности	Занимаемая должность, согласно номенклатуре (для руководителя или заместителя руководителя; индивидуального предпринимателя указать стаж работы)	Ф.И.О. специалистов (врачей мед. сестер)	Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)	Профессиональная переподготовка (интернатура, ординатура, первичная специализация), сроки, место учебы	Сертификат специалиста (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)	Сведения об усовершенствованиях за последние 5 лет (тема, сроки, количество учебных часов)

Руководитель организации заявителя ________________/______________________/

                                                    (подпись)                 (Ф.И.О.)

Руководитель отдела кадров           ________________/______________________/

                                                    (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

"___" ___________________ 20___ г.

Примечание:

В случае если лицензиат осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Приложение 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения об оснащении медицинской техникой
__________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя

                   и адреса мест осуществления медицинской деятельности)

                                 (на каждый обособленный объект)

1.1. Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно по каждому разделу, соответствующему видам работ и услуг)

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинской техники	Год выпуска	Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)	Регистрационные удостоверения
					номер, дата	срок действия	производитель (фирма, страна)
1	2	3	4	5	6	7	8

Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:

- наименованиям МТ в паспорте

- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях.

Руководитель (индивидуальный предприниматель)_______________________

                                                                   ( Ф.И.О., подпись)

М.П.                            "___" ________________ 20___ г.

Примечание:

В случае если лицензиат осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.