Приложение 4. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о прекращении медицинской деятельности

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию в части предоставления
и переоформления лицензий, предоставления
дубликатов лицензий и копий лицензий,
прекращения действия лицензий
медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2017 г.

Регистрационный номер: ___________________________________

                               (заполняется лицензирующим органом)

в Службу по контролю и

надзору в сфере здравоохранения

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о прекращении медицинской деятельности

1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Сокращенное наименование (если имеется)
4.	Фирменное наименование
5.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Адреса осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
8.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк: серия__________ N _________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
12.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N _________
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице____________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________, просит досрочно

прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности

N ______________ от _________________.

Достоверность представленных документов подтверждаю: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________

(руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, ФИО, подпись)

"___" _________ 20___ г.                                                                                 М.П.