Приложение

Приложение
к приказу Департамента
по недропользованию Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 14 ноября 2011 г. N 4-нп

"Приложение 1
к Порядку добычи общераспространенных полезных ископаемых
для собственных производственных и технологических нужд пользователями недр,
осуществляющими разведку и добычу полезных ископаемых или по совмещенной лицензии геологическое
изучение, разведку и добычу полезных ископаемых
на основании утвержденного технического проекта, в границах предоставленных
им в соответствии с федеральным законодательством горных отводов
и (или) геологических отводов

Директору Департамента по недропользованию

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

___________________________________________

Уведомление
о начале добычи общераспространенных полезных ископаемых
пользователем недр, осуществляющим разведку и добычу
полезных ископаемых (по совмещенной лицензии
геологическое изучение, разведку и добычу полезных ископаемых)
на основании утвержденного технического проекта, в границах
предоставленного в соответствии с федеральным законодательством
горного отвода и (или) геологического отвода

1. ________________________________________________________________________

наименование уведомителя, его организационно-правовая форма,

____________________________________________________________________ _______

юридический и почтовый адрес, банковские реквизиты,

____________________________________________________________________ _______

номер свидетельства о регистрации, должность уполномоченного лица,

____________________________________________________________________ _______

наименование документа, на основании которого

____________________________________________________________________ _______

действует уполномоченное лицо

2. Уведомляю о начале добычи

____________________________________________________________________ _______

для собственных производственных и технологических нужд

(наименование общераспространенного полезного ископаемого)

на участке недр

____________________________________________________________________ _______

(наименование, расположение участка недр, на котором предполагается добыча общераспространенных полезных ископаемых)

в границах предоставленного мне в соответствии с законодательством

Российской Федерации ______________________________________, подтверждаемых

(горного и (или) геологического отвода)

____________________________________________________________________ _______

(серия и номер лицензии, в соответствии с которой предоставлен горный отвод, дата выдачи и регистрационный номер горноотводного акта, наименование органа, выдавшего горноотводный акт)

____________________________________________________________________ _______

(срок предполагаемой добычи общераспространенных полезных ископаемых, цели использования общераспространенных полезных ископаемых, сведения о способах добычи общераспространенных полезных ископаемых)

3. ________________________________________________________________________

перечень прилагаемых материалов (в соответствии с Порядком)

Дата Подпись уполномоченного лица

М.п. (на бланке предприятия)