Приложение 6. Заявление о предоставлении путевки и оплаты проезда к месту лечения (оздоровления) и обратно

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 29 августа 2014 г. N 10-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Административному регламенту

(с изменениями от 29 августа 2014 г.)

Ф.И.О. руководителя органа опеки и попечительства)

____________________________________________

____________________________________________,

Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного родителя)

___________________________________________

Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного родителя)

____________________________________________,

проживающих по адресу: ______________________

наименование населенного пункта

ул. _________________________________________

дом_____________ кв._________________________

тел. _________________________________________

заявление
о предоставлении путевки, курсовки и оплаты проезда к месту лечения (оздоровления) и обратно.

Прошу предоставить для моего несовершеннолетнего подопечного

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

учащегося___________________________________________________________ _____________

(наименование образовательной организации, класс)

путевку, курсовку в ________________________________________________________________

(наименование оздоровительного лагеря, санаторно-курортного учреждения)

на период______________, а также произвести оплату проезда к месту лечения (оздоровления) и обратно.

К заявлению прилагаю документы:

1) документ, удостоверяющий личность;

2) медицинская справка по форме N 070/у-04.

Я ознакомлен (а) с условиями проживания, отдыха и оздоровления в оздоровительном лагере, санаторно-курортном учреждении, а также предупрежден (а) о причинах и условиях депортации несовершеннолетних из оздоровительного учреждения.

"___"____________20____г.

  (дата подачи заявления)

______________________________   /______________________________/

(подпись законного представителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"___"_____________20____г.

(дата регистрации заявления)