Приложение 3. Заявление о назначении и предоставлении ежемесячной выплаты на содержание

Приложение 3
к Административному регламенту

_______________________________________________

(Ф.И.О. руководителя органа опеки и попечительства)

_______________________________________________

Ф.И.О. заявителя

_______________________________________________

проживающего (их) по адресу:

наименование населенного пункта_________________

Ул.____________________________________________

дом_______________ кв. _______________

тел. __________________________________________

Заявление
о назначении и предоставлении ежемесячной выплаты на содержание

Просим (шу) назначить и производить ежемесячную выплату на содержание усыновленного ребенка

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество получателя полностью, в родительном падеже)

____________________________________________________________________ __________

(дата рождения получателя)

На основании _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(реквизиты решения суда об усыновлении)

Выплату производить ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество одного из усыновителей, в родительном падеже)

На лицевой счет N._______________________ открытый в ___________________________

____________________________________________________________________ __________

(указать наименование кредитной организации)

Претензий в случае разглашения тайны усыновления в связи с назначением и выплаты на содержание усыновленного ребенка иметь не будем.

Обязуюсь известить орган опеки и попечительства об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты на содержание усыновленного ребенка (перемена места жительства, иные обстоятельства).

"____"_________________ 20___г.
(дата подачи заявления)
______________________________ Подпись усыновителя			/________________________________________/ (расшифровка подписи усыновителя)
______________________________ Подпись усыновителя			/________________________________________/ (расшифровка подписи усыновителя)
"___"____________________ 20___г.
(дата регистрации заявления)
______________________________ Подпись			/________________________________________/ (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)