Приложение 8. Путевка на стационарное социальное обслуживание

Приложение 8
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

по социальному обслуживанию граждан,
находящихся в трудной жизненной ситуации

Путевка
на стационарное социальное обслуживание

Фамилия Имя Отчество	На основании каких документов выдана путевка: Личное заявление			Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры Отрывной талон к путевке N 837 Сообщаем: гражданин (ка) __________________________________ прибыл (а) в учреждение социального обслуживания Ханты-Мансийское автономного округа - Югры "Геронтологический центр", г. Сургут "___"________________________20______года Директор геронтологического центра _________________
Год рождения: Адрес регистрации по месту жительства:	Сведения о родственниках: отсутствуют.
Диагноз заболевания:	Путевка действительна при предъявлении паспорта с отметкой о снятии с регистрационного учета, наличии флюорографии, обновленных анализов на кишечную группу, дифтерию, RW Срок прибытия в геронтологический центр:
	Первый заместитель директора Депсоцразвития Югры
Группа инвалидности:	__________________ И.А. Уварова
		М П.
Размер пенсии:	Начальник управления социального обслуживания населения
	_______________ Г.А. Пономарева
Личное дело оформил ________________________	Дата выдачи путевки: г. Ханты-Мансийск
Учреждение социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Геронтологический центр"					Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
тел. (3462) 74-78-44 Адрес: г. Сургут, пос. Снежный					Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
					Путевка N 837