Приложение 2. Заявка на получение права пользования участком недр для целей сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом по недропользованию Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры государственной услуги по
принятию решения о предоставлении права пользования
недрами, согласованного с федеральным органом управления
государственным фондом недр или его территориальным
органом для сбора минералогических, палеонтологических
и других геологических коллекционных материалов

Директору

Департамента по недропользованию

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

____________________________

Заявка
на получение права пользования участком недр для целей сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

1.__________________________________________________________________ _________

наименование и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения - для юридического лица

____________________________________________________________________ _________

фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность - для физического лица

____________________________________________________________________ _________

2.__________________________________________________________________ _________

наименование геологических коллекционных материалов, сбор которых предполагает осуществлять заявитель

____________________________________________________________________ _________

3.__________________________________________________________________ _________ сведения о цели сбора (научно-исследовательская, учебная, познавательная)

____________________________________________________________________ _________

4.__________________________________________________________________ _________

сведения о географическом и административном положении площади (объекта) сбора с указанием его наименования и расстояния до ближайшего населенного пункта

____________________________________________________________________ _________

5.__________________________________________________________________ _________

указание границ площади, в пределах которой предполагается осуществлять сбор геологических коллекционных материалов

____________________________________________________________________ _________

6.__________________________________________________________________ _________

сведения о предполагаемых объемах и сроках сбора

____________________________________________________________________ _________

В соответствии с пунктом 4 приложения к приказу Минприроды России от 29 ноября 2004 года N 711 к заявке прилагаю:

Дата	Подпись уполномоченного лица

М.П.