Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

Директору Департамента

по управлению государственным

имуществом Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

от 1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

4. ___________________________________

Адрес, телефон (факс), электронная почта

и иные реквизиты, позволяющие

осуществлять взаимодействие с заявителем

Заявление

Прошу предоставить мне (нам) в собственность (в общую собственность) жилое помещение жилищного фонда социального использования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, расположенное по адресу:

N _______ в доме N _____ по улице _________________в городе __________________________

_____________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю (ем), что на территории Российской Федерации мною (нами) не использовано право приватизации жилого помещения, находящегося в государственном или муниципальном жилищном фонде.

"____" ___________ 201 ___ год

Подписи, фамилии 1. _______________ 2. _______________ 3. _______________ 4. _______________