Приложение 1. Заявление о выдаче паспорта объекта культурного наследия

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче паспорта объекта культурного
наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

20 декабря 2017 г.

Руководителю Службы государственной охраны объектов

культурного наследия Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

___________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

(от кого) _________________________________________________________________________ __

          (наименование заявителя (для юридических лиц на официальном бланке организации),

                                      Ф.И.О. (для физических лиц)

____________________________________________________________________ ______________

                    (адрес, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты,

                     позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

Заявление о выдаче паспорта объекта культурного наследия

Прошу выдать паспорт объекта культурного наследия на указанный объект:

____________________________________________________________________ ______________,

                                 (наименование объекта культурного наследия)

расположенный по адресу:

____________________________________________________________________ ______________,

                          (адрес (местонахождение) объекта культурного наследия)

находящийся в собственности на основании:

____________________________________________________________________ ______________

  (номер государственной регистрации права, сделки или наименование, реквизиты документа,

подтверждающего права собственности на объект культурного наследия или земельный участок

   в границах территории объекта культурного наследия, либо земельный участок, в границах

                       которого располагается объект археологического наследия)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

Документы буду получать лично/прошу выдать уполномоченному лицу, действующему по доверенности/направить по почте (выбрать необходимое).

________________________     ____________________         __________ _______________

          (должность)                       (подпись)                     (расшифровка подписи)

______________________________________

(Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон)