Приложение 7. Заявление на аттестацию на присвоение квалификационной категории по специальности

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского АО - Югры от 6 мая 2015 г. N 5-нп настоящее приложение дополнено приложением 7

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение, подтверждение или снятие
квалификационных категорий медицинским
и фармацевтическим работникам в
Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"

Председателю Аттестационной

комиссии Депздрава Югры

__________________________

от ________________________

(фамилия имя, отчество - при наличии)

__________________________

(должность*)

__________________________

(место работы)

__________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу Вас аттестовать меня на___________________________(первую/ вторую/ высшую) квалификационную категорию по специальности**

___________________________________________________________________

Квалификационная категория по данной специальности присвоена ________________ (указать дату присвоения / не имеется).

Согласен /согласна на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Выписку из приказа Депздрава Югры о присвоении квалификационной категории прошу передать мне лично, через уполномоченное лицо учреждения, посредством почтовой связи (указать).

"_____"_________________	_________________________
(дата)	(подпись)

*В соответствии с записью в трудовой книжке.

**В соответствии с действующей номенклатурой специальностей специалистов с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения в Российской Федерации.