Приложение 1. Заявление на выдачу дубликата разрешения на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче, аннулированию разрешений
на содержание и разведение охотничьих
ресурсов в полувольных условиях и искусственно
созданной среде обитания в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре

Руководителю Службы по контролю

и надзору в сфере охраны окружающей среды,

объектов животного мира и лесных отношений

Ханты-Мансийского атомного округа - Югры

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу дубликата разрешения на содержание и разведение охотничьих
ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель ________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование (полное и сокращенное) и организационно-правовая форма, место нахождения юридического лица, Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Прошу выдать дубликат разрешения на содержание и (или) разведение в полувольных условиях, искусственно созданной среде обитания _______________________________________________

(указать нужное)

____________________________________________________________________ ______________

взамен _________________________________________________________________________ ___

(указать данные разрешения, взамен которого выдается дубликат, номер, дата регистрации)

в связи____________________________________________________________________ _

(указать причину)

____________________________________________________________________ ______________

1. Приложение: копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата разрешения на _____листах, ____ экз.

Даю согласие на обработку моих персональных данных: фамилии, имени и отчества, данных основного документа, удостоверяющих мою личность, данных охотничьего билета, адреса места жительства, контактных телефонов, адреса электронной почты - для осуществления соответствующих мероприятий по принятию решений в отношении поданного мной заявления на получение дубликата разрешения на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры. Согласие действует до внесения в государственный реестр разрешений на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания сведении об аннулировании дубликата разрешения.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель	____________________ (Ф.И.О.)	________________________ (подпись заявителя)
		М.П.

"____" ________________ года