Приложение 3. Заявление на выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений отдельным категориям граждан
в соответствии с нормативными правовыми актами
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

26 декабря 2014 г., 21 декабря 2015 г., 16 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу (замену) удостоверения (дубликата)
о праве на меры социальной поддержки

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________

Льготная категория ________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

телефон: _________________________________________________________________________ _

Прошу выдать (заменить) удостоверение (дубликат) о праве на меры социальной поддержки:

нужное отметить: V

ветеран труда

ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

в связи с _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

- Мне известно, что в случае положительного решения о выдаче (замене) удостоверения (дубликата) о праве на льготы, соответствующее удостоверение следует получить в Многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг.

- Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги прошу направить почтовым отправлением по указанному в заявлении адресу.

"_____"____________ 20___ г.              _______________________

                                                      (подпись заявителя)

Заключение должностного лица

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на выдачу удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на меры социальной поддержки приняты "___" ____________ 20__ г.

Подпись специалиста _________ Расшифровка подписи _________________________