Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки ветеранам труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению социальной поддержки отдельным
категориям граждан в соответствии с принятыми
нормативными актами Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

16 октября 2015 г., 16 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) в __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки ветеранам труда
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
(Закон автономного округа от 7 ноября 2006 года N 115-оз)

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

Адрес места пребывания (фактического проживания) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___

(заполняется в случае, если адрес места жительства не совпадает

с адресом места пребывания (фактического проживания)

Телефон ______________________________________________________________

Льготная категория ____________________________________________________

Удостоверение о праве на меры социальной поддержки

____________________________________________________________________ ___

название

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано:

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации

Серия		Номер		Дата выдачи
Выдан:

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить V):

	Ежемесячная денежная выплата
	Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения
	Компенсация на оплату взносов за капитальный ремонт жилого помещения
	Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:
		Компенсация расходов на приобретение твердого топлива
		Компенсация расходов на поставку твердого топлива

Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на оплату взносов за капитальный ремонт, прошу предоставлять на жилое помещение по месту фактического проживания по адресу:

____________________________________________________________________ ___

                 (заполняется в случае, если адрес фактического проживания

                    не совпадает с адресом места жительства (пребывания).

Факт неполучения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть)

подтверждаю _______________________.

                        (подпись)

В случае получения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (нужное подчеркнуть) выражаю согласие на прекращение их предоставления _______________________.

                                                                                      (подпись)

3. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами, начисление и прием взноса на капитальный ремонт: _________________________________________________________________________ ______

4. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, совместно проживающих с заявителем, находящихся на его полном содержании и получающих от него помощь, которая является для них постоянным основным источником средств к существованию (при необходимости):

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

5. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

6. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	копия удостоверения о праве на льготы
Дополнительно для назначения компенсации расходов на оплату занимаемого жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе компенсации по оплате взноса на капитальный ремонт для собственника жилого помещения в многоквартирном доме
3.	справка образовательного учреждения (для нетрудоспособных членов семьи в возрасте от 18 до 23 лет)
4.	документ, подтверждающий факт нетрудоспособности членов семьи
5.	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
6.	копии договоров с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
7.	документы, содержащие сведения о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе взноса на капитальный ремонт, или соглашение о погашении задолженности и (или) выполнении соглашения
8.	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих ведение государственного кадастра недвижимости, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия (заявитель имеет право представить указанные документы по собственной инициативе)
9.	выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах
10.	сведения о факте и сроках назначения пенсии
11.	сведения о технических характеристиках жилого помещения, в том числе виде отопления
12.	сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ ___

     (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ ___

                              (номер филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________
	через кассу почтового отделения

- Я нижеподписавшийся _______________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, смена места жительства, в том числе выезд за пределы автономного округа и др.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"___" _________20___ г. Подпись заявителя ______________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление мер социальной поддержки приняты

"___" _______________ 20___ г.

Подпись специалиста _____________________ Расшифровка подписи ___________________