Приложение 6. на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых домов (квартир)

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению социальной поддержки отдельным
категориям граждан в соответствии с принятыми
нормативными актами Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

16 октября 2015 г., 16 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) в __________________________________

Комиссия по частичному возмещению расходов на оплату газификации

при __________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на частичное возмещение расходов
на оплату газификации жилых домов (квартир)

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

Адрес места пребывания (заполняется при обращении за назначением не по

месту жительства) _________________________________________________________

Адрес места фактического проживания (заполняется при обращении за

назначением не по месту жительства, пребывания) ___________________________

____________________________________________________________________ ___

телефон _______________________________________________________________

Сведения о гражданах, проживающих совместно с заявителем, в газифицируемом жилом помещении:

Ф.И.О.	степень родства	сведения о документе, подтверждающем степень родства и его реквизиты (название документа, номер и дата его выдачи, орган ЗАГС, выдавший его) при наличии

Документ, удостоверяющий личность _____________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Прошу возместить расходы на газификацию жилого дома (квартиры) нужное

подчеркнуть), расположенного по адресу: ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

в сумме _______________________________________________________________

К заявлению прилагаю (нужное отметить):

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	трудовая книжка
3.	договор на проведение работ по газификации
4.	акт приема-передачи выполненных работ
5.	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих ведение государственного кадастра недвижимости, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
6.	платежные документы, оформленные в установленном порядке и подтверждающие факт уплаты денежных средств в соответствии с заключенным договором на проведение работ по газификации
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия
1.	правоустанавливающий документ на жилое помещение
2.	сведения, удостоверяющие факт получения пенсии на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3.	сведения о совместном проживании заявителя с членами семьи, указанными в заявлении, и о количестве зарегистрированных в жилом помещении граждан
	Всего:

- Подтверждаю, что получателем частичного возмещения расходов на оплату

газификации жилых домов (квартир) в другом муниципальном образовании

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не являлся/являлся (нужное

подчеркнуть) в ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

                (указывается муниципальное образование в случае получения

                                   частичного возмещения расходов)

- Подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и

точной.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных

данных, в том числе в информационных системах

"___" _________ 20__ г.                        Подпись заявителя _______________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых домов (квартир) приняты "__" ________ 20____ г. в количестве _____на _____листах.

Подпись специалиста ___________ Расшифровка подписи _______________