Приложение 9. Заявление на предоставление меры социальной поддержки по оплате коммунальных услуг гражданам, награжденным орденом "Родительская слава", медалью ордена "Родительская слава"

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению социальной поддержки отдельным
категориям граждан в соответствии с принятыми
нормативными актами Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

16 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) в __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление меры социальной поддержки по оплате
коммунальных услуг гражданам, награжденным орденом
"Родительская слава", медалью ордена "Родительская слава"
(Закон автономного округа от 7 июля 2004 года N 45-оз)

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

Адрес места пребывания (фактического проживания) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___

заполняется в случае, если адрес места жительства не совпадает

с адресом места пребывания (фактического проживания)

Телефон _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство

Российской Федерации

Серия		Номер		Дата выдачи
Выдан:

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить V):

Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:

Компенсация расходов на приобретение твердого топлива

Компенсация расходов на поставку твердого топлива

Компенсацию расходов на оплату коммунальных услуг прошу предоставлять

на жилое помещение по месту фактического проживания по адресу:

____________________________________________________________________ ___

           (заполняется в случае, если адрес фактического проживания

              не совпадает с адресом места жительства (пребывания)

Факт неполучения компенсации расходов на оплату коммунальных услуг по

месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть) подтверждаю

_______________________.

            (подпись)

В случае получения компенсации расходов на оплату коммунальных услуг по

месту жительства (пребывания) в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

(нужное подчеркнуть) выражаю согласие на прекращение ее предоставления

_______________________.

           (подпись)

3. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов,

связанных с жилищно-коммунальными услугами, начисление и прием взноса на

капитальный ремонт: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

4. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем, учет

которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по

контролю и надзору в сфере миграции:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

5. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	удостоверение к ордену "Родительская слава", медали ордена "Родительская слава"
3.	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае, если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих ведение государственного кадастра недвижимости, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
4.	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
5.	копии договоров с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
6.	документы, содержащие сведения о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе взноса на капитальный ремонт, или соглашение о погашении задолженности и (или) выполнении соглашения
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия (заявитель имеет право представить указанные документы по собственной инициативе)
7.	выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах
8.	сведения о технических характеристиках жилого помещения, в том числе виде отопления
9.	сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ ___

     (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

                       через отделение федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ ___

                            (номер филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________
	через кассу почтового отделения

- Я нижеподписавшийся _______________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, смена места жительства, в том числе выезд за пределы автономного округа и др.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"___" ___________ 20___ г.                    Подпись заявителя _____________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление мер социальной поддержки приняты

"___" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________ Расшифровка подписи ____________