Приложение 12. Заявление о прохождении регистрации для предоставления социального пособия

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 октября 2015 г. N 35-нп настоящее приложение дополнено приложением 12

Приложение 12
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению социальной
поддержки отдельным категориям граждан в
соответствии с принятыми нормативными актами
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

Заявление
о прохождении регистрации для предоставления социального пособия

Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя________________________________________________________________ ___

Адрес места жительства_____________________________________________________________

Адрес______________________________________________________телефон__ __________

Наличие льготной категории ______________________________________________________

                                                      (не имею, инвалид с детства)

Документ, удостоверяющий личность заявителя_____________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Виды пособия (нужное отметить

)

		Ежемесячное социальное пособие неработающим пенсионерам (женщины старше 50 лет,
		мужчины старше 55 лет)
		Ежемесячное социальное пособие инвалидам с детства I и II групп, получающим
		социальную пенсию в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации

1. Дополнительно для регистрации получателей социального пособия (для неработающих пенсионеров):

1	трудовая книжка, иные документы, выданные в установленном порядке, подтверждающие стаж работы на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
2	свидетельство о заключении (расторжении) брака, свидетельство о перемене имени (в случае изменения фамилии, имени, отчества)

2. Дополнительно для регистрации получателей социального пособия (для инвалидов с детства I и II групп):

1	трудовая книжка (при ее наличии)
2	справка об установлении инвалидности

Я нижеподписавшийся(аяся) ________________________, являюсь неработающим пенсионером, дополнительную негосударственную пенсию за счет средств предприятия (организации) и иные меры социальной поддержки в денежном выражении в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не получаю и подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. О поступлении на работу, осуществлении предпринимательской деятельности, смене счета в кредитном учреждении, перемене места жительства обязуюсь письменно известить в течение 5 дней с момента наступления указанных событий.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенной меры социальной поддержки (ежемесячного социального пособия).

Со сроками регистрации ___(дата)______ ознакомлен (а).

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"________________20___г.		__________________________________
		(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на регистрацию для предоставления ежемесячного социального пособия из средств бюджета автономного округа приняты:

"____"_____________________20____г.

Подпись специалиста ___________________________Расшифровка подписи ______________