Приложение 5. Заявление о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 22 июня 2015 г. N 17-нп настоящее приложение дополнено приложением 5

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению гражданам субсидий
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя________________________________________________

Адрес____________________________ телефон______________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации_____________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3
4

Я нижеподписавшийся (аяся)________________________________________________________,

прошу_______________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________;

(также указывается название государственной услуги (государственных услуг), в отношении которой(ых) обратился получатель)

в связи____________________________________________________________________ ___

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм):

____________________________________________________________________ ______________

(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"____"_________________20___г.                                    ________________________

                                                         (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)

Заявление на прекращение, возобновление ранее приостановленной государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) приняты:

"__"____________20___г                       Подпись специалиста___________________