Приложение 11. Акт обследования социально-бытовых условий проживания

Приложение 11
к административному регламенту

АКТ
обследования социально-бытовых условий проживания

1. Фамилия _______________Имя___________Отчество_________________

2. Дата, месяц, год рождения _______________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства, телефон__________________________

______________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания ___________________________________

5. Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)______________________

_______________________________________________________________

6. Группа инвалидности____________________________________________

7. Документы, подтверждающие инвалидность ____________________________

8. Последнее место работы_________________________________________

9. Образование (специальность)_____________________________________

10. Полный трудовой стаж_________ 11. Размер и вид пенсии_______________

Жилищные условия

12. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира, этаж, жилая площадь)_____

____________________________________________________________________ _________

13. Правовой статус жилого помещения (на праве собственности, по договору найма, социального найма)___________________________________________________________________

14. Занимаемая площадь, количество комнат______________________________________

15. Краткая характеристика (технического, санитарного состояния) жилого помещения ___

_______________________________________________________________

16. Благоустройство жилого помещения (теплоснабжение: печное, центральное, газовое;

водоснабжение: горячее, холодное; газ; канализация; телефон; лифт; ванная и т.д.) ______

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

17. Состав семьи (проживающие совместно):

N п/п	Статус (степень родства)	Ф.И.О	Год рождения	Фактическое проживание, адрес, телефон	Регистрация по месту жительства	Место работы и должность

18. Наличие родственников, проживающих в других населенных пунктах____________

_______________________________________________________________

19. Отношения с родственниками ____________________________________

Способность к самообслуживанию

20. Степень самообслуживания (полная, частичная, отсутствует)_________________

21. Двигательная активность (передвигается в пределах: города, района, двора, квартиры, комнаты, постельный режим)___________________________________________

22. Возможность обслуживать себя в быту (стирка, приготовление пищи, приобретение продуктов, уборка помещения, доставка воды, дров и т.д.)________________________

_______________________________________________________________

Оказание помощи

23. Кем оказывается помощь ________________________________________

24. Вид оказываемой помощи_______________________________________

25. Периодичность оказания помощи___________________________________

26. В случае отсутствия жилья, где проживает_______________________________

_______________________________________________________________

27. На момент обследования находится дома, в учреждении здравоохранения, Центре социального обслуживания, с какого времени __________________________________

_______________________________________________________________

28. Получает социальные услуги в центре социального обслуживания (виды услуг, с какого времени получает услуги)______________________________________________

_______________________________________________________________

29. Принимаемые меры по оказанию социальной помощи_______________________

_______________________________________________________________

Характеристика поведения в быту

30. Сведения о судимости__________________________________________

31. Употребление алкогольных напитков_________________________________

Заключение

32. __________________________________________________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата составления акта _____________________________________________

__________________

Должность и подпись лица, проводившего обследование______________________

_______________________________________________________________

________________________________

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе в информационных системах. Согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

С моих слов записано верно, мною прочитано___________________ Подпись

______________________________ Ф.И.О.