Приложение 2. Заявление о постановке на учет в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений в специальном доме для одиноких престарелых

Приложение 2
к административному регламенту

Бланк заявления о постановке на учет в качестве нуждающихся
в предоставлении жилых помещений в специальном доме
для одиноких престарелых

В Управление социальной защиты населения _____________________________

от ___________________________________________________________________

Паспорт __________выдан _____________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _________________________________

Дата рождения _______________________________________________________

Группа инвалидности _________________________________________________

Последнее место работы_______________________________________________

Жилищные условия ___________________________________________________

Имеются ли прямые родственники _______________________________________

                      (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

_________________________________________________________________________ ______

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на _______________________________________________

(постоянное проживание)

в специальный дом для одиноких престарелых.

С порядком пользования жилым помещением в специальном доме для одиноких престарелых ознакомлен(а).

Дата подачи заявления "___"_____________ 20___г. Подпись ___________

Сведения по паспорту проверил, заявление зарегистрировал

"___" ___________20___г.                    под N _________

Инспектор ____________________________________________________

Заключение начальника управления _____________________________________

_______________________________________________________________

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе в информационных системах. Согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись _____________________

М.П.