Приложение 3. Заявление о предоставлении путевки в Центр (отделение) временного проживания

Приложение 3
к административному регламенту

Бланк заявления о предоставлении путевки
в Центр (отделение) временного проживания

Директору бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "______________________________ ______________________________" _______________________________ (Ф.И.О. директора) гр. ____________________________ (Ф.И.О.) Дата рождения _________________ Адрес проживания ______________ _______________________________ Паспортные данные _____________ _______________________________ Номер контактного телефона ______ ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня на социальное обслуживание в _________________________

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

(название отделения)

на условиях ___________________________________________________________________

(указать: бесплатно, частичная или полная оплата)

С перечнем гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам, порядком оплаты услуг, правилами поведения граждан при социальном обслуживании ознакомлен(а).

Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять.

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе в информационных системах. Согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения "___"___________ 20 __г. Подпись _____________