Приложение 4. Заявление на назначение ежемесячных пособий по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет за счет средств бюджета автономного округа

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту

предоставления государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком
от полутора до трех лет и от трех до четырех лет
(с изменениями 25 ноября 2014 г.
20 июля 2015 г., 6 апреля 2016 г.
27 февраля, 16 августа 2017 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение ежемесячных пособий по уходу за ребенком
от полутора до трех лет и от трех до четырех лет
за счет средств бюджета автономного округа

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

Адрес места пребывания (заполняется при обращении за назначением

пособия не по месту _______________________________________________________

Адрес места фактического проживания (заполняется при обращении за

назначением пособия не по месту жительства, пребывания) ___________________

____________________________________________________________________ _______

телефон _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство

Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской

Федерации _________________________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Виды пособий (нужное отметить V):

/-\

| | ежемесячное пособие по уходу за ребенком от 1,5 до 3-х лет

\-/

/-\

| | ежемесячное пособие по уходу за ребенком от 3-х до 4-х лет

\-/

Сведения о рождении ребенка (детей) (заполняется в случае регистрации факта рождения в органах ЗАГС Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и не предоставлении по собственной инициативе свидетельства о рождении):

фамилия, имя, отчество ребенка
дата рождения ребенка
место рождения ребенка
фамилия, имя, отчество родителей (одного из родителей)
дата составления и номер записи акта о рождении
место государственной регистрации рождения (наименование органа записи актов гражданского состояния)

Сведения о заключении (расторжении) брака в случае не совпадения данных имени родителя в документе, удостоверяющем личность, с данными в свидетельстве о рождении ребенка (заполняется в случае регистрации факта заключения (расторжения) брака в органах ЗАГС Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и не предоставлении по собственной инициативе свидетельства о заключении брака):

фамилия (до и после заключения (расторжения) брака), имя, отчество заявителя
фамилия (до и после заключения (расторжения) брака), имя, отчество гражданина, с которым заявитель заключил (расторгнул) брак
дата заключения (расторжения) брака
место государственной регистрации заключения (расторжения) брака (наименование органа записи актов гражданского состояния)

Сведения, декларируемые о факте постоянного проживания не менее 10 лет:

Адрес места жительства	Период проживания	Ф.И.О. (в случае смены)

Сведения о сроках обучения в общеобразовательных организациях, а также сроках обучения по очной форме в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, расположенных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре:

Наименование учебного заведения	Место нахождения учебного заведения	Срок обучения	дополнительные сведения (например, номер и дата документа об образовании, сведения о существовании образовательной организации)

К заявлению прилагаю (в случае первичного обращения):

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	копия свидетельства о рождении ребенка в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3.	один из документов, установленных Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 года N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации", подтверждающих гражданство ребенка (детей), в случае, если свидетельством о рождении ребенка (детей) гражданство Российской Федерации не подтверждается
4.	документы обо всех видах доходов родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, отчима, мачехи) с указанием размеров заработной платы без вычета налогов и иных платежей за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления либо документы, подтверждающие уплату алиментов на содержание ребенка (детей) либо уклонение от уплаты алиментов в соответствии с законодательством Российской Федерации

Дополнительно прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	о предоставлении отпуска по уходу за ребенком (для лиц, находящихся в отпуске по уходу за ребенком до трех лет)
2.	выписка из военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы) (для лиц, проходящих военную службу по контракту, проходящих службу в качестве лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, сотрудника учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов и находящихся в отпуске по уходу за ребенком)
3.	выписка из трудовой книжки (для неработающих граждан, осуществляющих уход за ребенком)
4.	об обучении по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования (для граждан, обучающихся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, осуществляющих уход за ребенком)
5.	сведения о факте постоянного проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее десяти лет, подтверждающиеся документом, удостоверяющим личность и содержащим указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
6.	свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае смены фамилии) в случае регистрации факта заключения (расторжения) брака в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
7.	о периодах обучения в общеобразовательных организациях, а также в случае очного обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, расположенных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

Сведения о доходах семьи за период с __________ по ___________ 20___ г.

(за три месяца, предшествующих месяцу обращения)

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Сумма доходов
1.	доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	пенсии, пособия, денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3.	доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.	полученные алименты
5.	иные виды полученных доходов
	Итого:

ИТОГО _______________________________________ СДД _____________________

                     (сумма доходов семьи)

Величина прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленная на дату обращения ___________ руб.

Подтверждаю, что трудовой книжки не имею, ранее нигде не работал и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию _______________________.

                                                              (подпи сь заявителя)

- Подтверждаю факт совместного проживания с ребенком, в отношении которого возникло право на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет, по адресу __________________________________________________, указанному в заявлении.

- Подтверждаю, что получателем ежемесячного пособия в другом муниципальном образовании Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Российской Федерации не являюсь/являюсь в _________________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

                       (в случае получения пособий указывается субъект РФ,

                                        муниципальное образование)

- В случае получения аналогичного пособия в другом муниципальном образовании выражаю согласие на прекращение его предоставления.

- Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 5 дней письменно сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячного пособия по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячного пособия на счет

____________________________________________________________________ _______

      (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"____" ___________ 20___ г.                   _____________________

                                                        (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение ежемесячного пособия по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет из средств бюджета автономного округа приняты:

"____" __________20____ г.                       _________________________

                                                            (подпись специалиста)