Приложение 6.Заявление о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 июля 2015 г. N 23-нп настоящее приложение дополнено приложением 6

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению социальной
поддержки по оплате услуг связи

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в _______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя ____________________________________________________________

Адрес__________________________________________________ телефон_________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации _________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3
4

Я нижеподписавшийся (аяся)____________________________________________,

прошу _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ____________,

(также указывается название государственной услуги (государственных услуг), в отношении которой(ых) обратился получатель)

в связи____________________________________________________________________ _.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм):

____________________________________________________________________ ____________

(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"____"____________20___г.            ___________________________

                                                        (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------

Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)

Заявление на прекращение, возобновление ранее приостановленной государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) приняты: "_____"____________________20__г.                         Подпись специалиста________________