Приложение 5. Заявление об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан

С изменениями и дополнениями от:

28 декабря 2014 г., 24 августа 2015 г., 16 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)_______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

Ф.И.О. заявителя________________________________________________________________ _____

Адрес места жительства_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Адрес места пребывания______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Телефон ________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________________

Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдан

Ф.И.О. недееспособного лица (лица, находящегося под попечением заявителя)__________________

____________________________________________________________________ _______________

Адрес места жительства (пребывания)__________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Документ, удостоверяющий личность, __________________________________________

Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдан

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования_______________________

Сведения о том, что заявитель (лицо, находящееся под попечением заявителя) не осуществляет трудовую и (или) иную деятельность ______________________________________________________

Сведения о получении (неполучении) ежемесячных денежных выплат от органов опеки и попечительства _____________________________________________________________________

Наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,_________

____________________________________________________________________ ________________

Для установления региональной социальной доплаты к пенсии

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1	Документ, удостоверяющей личность пенсионера, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

Я, нижеподписавшийся __________________________________ подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Обязуюсь в течение 5-ти рабочих дней извещать орган социальной защиты населения по месту получения региональной социальной доплаты к пенсии о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за представление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенной региональной социальной доплаты к пенсии.

Прошу перечислять причитающуюся мне сумму региональной социальной доплаты к пенсии на счет:

____________________________________________________________________ ________________

(номер счета в отделении кредитной организации, номер почтового отделения)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

"____"___________________ 20___ г.                                   _______________________________

(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на установление региональной социальной доплаты к пенсии (из средств бюджета автономного округа) приняты

"____"__________20___г.                                                    __________________________

                                                                                (Ф.И.О. подпись специалиста)