Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка (детей)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан
(с изменениями от 28 декабря 2014 г.,
6 апреля 2016 г., 27 февраля, 16 августа 2017 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия на ребенка (детей)

Ф.И.О. заявителя (законного представителя несовершеннолетнего)

____________________________________________________________________ ___

Адрес места жительства ________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Адрес места пребывания (заполняется при обращении за назначением

ежемесячного пособия на ребенка (детей) не по месту жительства)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Адрес места фактического проживания (заполняется при обращении не по

месту жительства, пребывания)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

телефон _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

____________________________________________________________________ ___

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения	Место рождения ребенка	Место государственной регистрации рождения (наименование органа записи актов гражданского состояния)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

N п/п	Перечень правоопределяющих документов	Количество листов
1.	документ, удостоверяющий личность гражданина, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	свидетельство о рождении ребенка (детей) в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3.	документ, подтверждающий гражданство ребенка (детей), в случае, если в свидетельстве о рождении ребенка (детей) гражданство Российской Федерации не подтверждается
4.	вид на жительство на территории Российской Федерации для иностранных граждан и лиц без гражданства, в том числе беженцев
5.	удостоверение беженца установленного образца
6.	документы обо всех видах доходов родителей (усыновителей, опекунов, попечителей) с указанием размеров заработной платы без вычета налогов и иных платежей за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления
7.	справка из военного комиссариата (в случае призыва отца ребенка на военную службу)
8.	свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае смены фамилии и регистрации факта заключения (расторжения) брака в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры)
9.	документ, подтверждающий отнесение временно проживающих на территории Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства к лицам, подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Сведения для назначения ежемесячного пособия

О заключении (расторжении) брака в случае не совпадения имени родителя в документе, удостоверяющем личность, с данными в свидетельстве о рождении ребенка (заполняется в случае регистрации факта заключения (расторжения) брака в органах ЗАГС Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и не предоставлении по собственной инициативе свидетельства о заключении брака):

фамилия (до и после заключения (расторжения) брака), имя, отчество заявителя
фамилия (до и после заключения (расторжения) брака), имя, отчество гражданина, с которым заявитель заключил (расторгнул) брак
дата заключения (расторжения) брака
место государственной регистрации заключения (расторжения) брака (наименование органа записи актов гражданского состояния)

N п/п	Сведения	Место получения сведений (населенный пункт и наименование организация ЖКХ, ЗАГС, общеобразовательная школа, орган управления образованием, орган опеки, орган социальной защиты)	Дата запроса и его результат
1.	О получении ребенком (детьми) в возрасте от 16 до 18 лет образования в общеобразовательной организации
2.	Об установлении над ребенком опеки (попечительства)
3.	Об отсутствии назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка по месту жительства (по прежнему месту жительства) заявителя в другом субъекте Российской Федерации

Сведения о доходах семьи за период с ___________ по ___________ 20__ г.

(за три месяца, предшествующих месяцу обращения)

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Сумма доходов
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Пенсии, пособия, денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и автономного округа
3.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.	Полученные алименты
5.	Иные виды полученных доходов
	Итого

ИТОГО _____________________________ СДД _______________________________

                 (сумма доходов семьи)

Величина прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленная на дату обращения, __________руб.

Подтверждаю, что трудовой книжки не имею, ранее нигде не работал и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию _______________________.

                                                              (подпи сь заявителя)

- Подтверждаю факт совместного проживания с ребенком (детьми), в отношении которого возникло право на получение ежемесячного пособия на ребенка (детей), по адресу _______________________________________________, указанному в заявлении.

- Подтверждаю, что получателем ежемесячного пособия в другом муниципальном образовании Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Российской Федерации не являюсь/являюсь (нужное подчеркнуть) в _________________________________________________________________________ __.

                               (в случае получения пособия указывается субъект РФ,

                                                 муниципальное образование)

- В случае получения аналогичного пособия в другом муниципальном образовании выражаю согласие на прекращение его предоставления.

- Я, нижеподписавшийся (аяся) _______________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение месячного срока сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячного пособия на ребенка (детей).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенного пособия. О периодах назначения ежемесячного пособия на ребенка (детей) проинформирован (а).

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячного пособия на счет:

____________________________________________________________________ _______

    (номер счета в отделении кредитной организации, номер почтового отделения)

"____" ____________ 20___ г.                      ___________________________

                                                              (подпи сь заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение ежемесячного пособия на

ребенка (детей) из средств бюджета автономного округа приняты:

"_____" __________ 20__ г. _____________________ _______________________

                                      (подпись специалиста)      (расшифровка)

Справочно: ежемесячное пособие на ребенка (детей) назначается сроком на один год.