Приложение 9. Заявление на срочную единовременную помощь для отправления гражданина к месту жительства в пределах автономного округа

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан
(с изменениями от 28 декабря 2014 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)_______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на срочную единовременную помощь для отправления гражданина к месту жительства в пределах автономного округа

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

Адрес места жительства

телефон ________________________________________________________________________

Льготная категория________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________

Документ, удостоверяющий личность

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. К заявлению прилагаю:

N пп	Перечень документов	Количество листов
1	Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	Документ, подтверждающий необходимость выезда гражданина к месту жительства: справка лечебного учреждения о поступлении гражданина в экстренном порядке либо в плановом порядке, но при продлении курса стационарного лечения, о выписке справка об освобождении справка органов внутренних дел, подтверждающая факт кражи денег, документов иные документы, подтверждающие необходимость выезда гражданина к месту жительства

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу оказать срочную единовременную помощь в связи (на) _________________________________________________________________________ __________________

_________________________________________________________________________ _________________

_________________________________________________________________________ __________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

"______"___________________20__г.             Подпись заявителя__________________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на срочную единовременную помощь приняты

"_____"____________________20__г.                     Подпись специалиста________________________