Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Службы государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского АО - Югры от 21 июня 2017 г. N 4-нп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению технического осмотра аттракциона
и выдаче талона (допуска) на ежегодную
(сезонную) эксплуатацию аттракционной техники

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2017 г.

В отдел Гостехнадзора

__________________________________

(наименование отдела Гостехнадзора)

__________________________________

(наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя,

_________________________________________

телефон, фактический адрес местонахождения)

ОГРН: от_______________N__________________

ИНН: от_______________N__________________

Заявление

Прошу провести технический осмотр и выдать талон (допуск) на ежегодную (сезонную) эксплуатацию аттракциона:

наименование аттракциона____________________________________________________________

заводской номер____________________________________________________________________

изготовитель____________________________________________год выпуска_________________

сертификат соответствия N_______________от__________________________________________

собственник________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

Для обслуживания аттракциона имеется обученный и аттестованный персонал.

Создана база для технического обслуживания и ремонта.

Техническое состояние аттракциона допускает его безопасную эксплуатацию.

Правоустанавливающие/разрешительные документы на земельный участок:

N_______________дата_____________

К заявлению прилагаются:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

________________________/ (подпись)

___________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Заключение инженера-инспектора Гостехнадзора Югры о проведении осмотра:

"____"______________20_____г____________ _________________

                                              подпись (Ф.И.О.)

    Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных

 данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

_________________________.

(подпись заявителя)