Приложение 5. Заявление на назначение ежемесячной денежной выплаты семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей из средств бюджета автономного округа

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке семей, имеющих детей,
том числе многодетных семей
(с изменениями от 20 июня 2015 г.
6 апреля 2016 г., 27 февраля, 16 августа 2017 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала

в ____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение ежемесячной денежной выплаты семьям в случае
рождения третьего ребенка или последующих детей из средств
бюджета автономного округа

1. Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________________

Адрес места пребывания (заполняется при обращении за назначением ежемесячной денежной выплаты семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей не по месту жительства)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес места фактического проживания (заполняется при обращении за назначением ежемесячной денежной выплаты семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей не по месту жительства, пребывания)

____________________________________________________________________ ______________

телефон _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации

____________________________________________________________________ _____________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель несовершеннолетнего:

____________________________________________________________________ ____________

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, в связи с рождением

                 которого возникло право на ежемесячную денежную выплату)

3. Сведения о рождении ребенка (детей) (заполняется в случае регистрации факта рождения в органах ЗАГС Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и не предоставлении по собственной инициативе свидетельства о рождении):

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения	Место рождения ребенка	Место государственной регистрации рождения (наименование органа записи актов гражданского состояния)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

4. Сведения о заключении (расторжении) брака в случае не совпадения данных имени родителя в документе, удостоверяющем личность, с данными в свидетельстве о рождении ребенка (заполняется в случае регистрации факта заключения (расторжения) брака в органах ЗАГС Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и не предоставлении по собственной инициативе свидетельства о заключении брака):

фамилия (до и после заключения (расторжения) брака), имя, отчество заявителя
фамилия (до и после заключения (расторжения) брака), имя, отчество гражданина, с которым заявитель заключил (расторгнул) брак
дата заключения (расторжения) брака
место государственной регистрации заключения (расторжения) брака (наименование органа записи актов гражданского состояния)

5. Сведения, декларируемые о факте постоянного проживания не менее 10 лет:

Адрес места жительства	Период проживания	Ф.И.О. (в случае смены)

6. Сведения о сроках обучения в общеобразовательных организациях, а также сроках обучения по очной форме в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, расположенных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре:

Наименование учебного заведения	Место нахождения учебного заведения	Срок обучения	Дополнительные сведения (например, номер и дата документа об образовании, сведения о существовании образовательной организации)

7. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	свидетельство о рождении ребенка (детей), свидетельство о рождении предыдущего ребенка (детей) в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3.	один из документов, установленных Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 года N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации", подтверждающих гражданство ребенка (детей), в случае если свидетельством о рождении ребенка (детей) гражданство Российской Федерации не подтверждается
4.	документы обо всех видах доходов родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, отчима, мачехи) с указанием размеров заработной платы без вычета налогов и иных платежей за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления

7.1. Дополнительные документы для назначения ежемесячной денежной выплаты

1.	справка из военного комиссариата (в случае призыва отца ребенка на военную службу)
2.	свидетельство о заключении (расторжении) брака в случае смены фамилии и регистрации факта заключения (расторжения) брака в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

7.2. Сведения для назначения ежемесячной денежной выплаты (по собственной инициативе)

N п/п	Сведения	Место получения сведений (территориальные органы исполнительной власти, уполномоченные на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции, органы опеки)	Дата запроса и его результат
1.	о совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
2.	об установлении над ребенком опеки (попечительства)
3.	удостоверяющие факт постоянного проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее 10 лет
4.	о периодах обучения в общеобразовательных организациях, а также в случае очного обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, расположенных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

8. Сведения о доходах семьи за период с _________________ по _____________________ 20__ г.

                                                   (за три месяца, предшествующих месяцу обращения)

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Сумма доходов
1.	доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	пенсии, пособия, денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3.	доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.	полученные алименты
5.	иные виды полученных доходов
	итого:

ИТОГО ___________________________________ СДД _________________________

                     (сумма доходов семьи)

Величина прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленная на дату обращения ________________________ руб.

-	Подтверждаю факт совместного проживания с ребенком, в отношении которого возникло право на получение ежемесячной денежной выплаты, по адресу ___________________________________________, указанному в заявлении.
-	Подтверждаю, что получателем мер социальной поддержки в другом муниципальном образовании Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Российской Федерации не являюсь/являюсь ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) в _________________________________________________________. (в случае получения пособий указывается субъект РФ, муниципальное образование)
-	В случае получения аналогичной выплаты в другом муниципальном образовании выражаю согласие на прекращение его предоставления.
-	Я, нижеподписавшийся (аяся), ___________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на получение ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь письменно в течение 5 дней сообщить о данных обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячной денежной выплаты.
-	Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения предоставления ежемесячной денежной выплаты. О порядке и условиях предоставления ежемесячной денежной выплаты проинформирован.
-	Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячной денежной выплаты

на счет:

____________________________________________________________________ ___

    (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"___" ______________ 20___ г.     _____________________

                                             (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение ежемесячной денежной выплаты из средств бюджета автономного округа приняты:

"____" _____________ 201__ г. ___________________ _____________________

                                       подпись специалиста расшифровка подписи

Ежемесячная денежная выплата назначается сроком на один год, по истечении которого Вам необходимо представить заявление со сведениями обо всех видах доходов.