Приложение 4. Заявление на назначение пособий гражданам, имеющим детей, и компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям из средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке семей, имеющих детей,
в том числе многодетных семей

(с изменениями от 14 ноября 2014 г.
20 июля 2015 г., 6 апреля 2016 г.
27 февраля, 16 августа 2017 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала

в ____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение пособий гражданам, имеющим детей,
и компенсации расходов на оплату коммунальных услуг
многодетным семьям из средств бюджета
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

1. Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________________

Адрес места пребывания (заполняется при обращении за назначением пособий и (или) компенсации расходов на оплату коммунальных услуг не по месту жительства)

____________________________________________________________________ ______________

Адрес места фактического проживания (заполняется при обращении за назначением пособий и (или) компенсации расходов на оплату коммунальных услуг не по месту жительства, пребывания)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

телефон _______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации _________________________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Виды пособий (нужное отметить V и указать имя ребенка (детей):

ЕДИНОВРЕМЕННЫЕ:

/-\

| | при рождении первого ребенка в течение двух лет со дня регистрации

\-/

его родителями брака в государственных органах ЗАГС

/-\

| | при рождении второго ребенка

\-/

___________________________________________________________________

/-\

| | при рождении третьего и последующих детей

\-/

___________________________________________________________________

/-\

| | при одновременном рождении двух и более детей

\-/

___________________________________________________________________

/-\

| | при рождении ребенка (детей) лицами из числа коренных малочисленных

\-/

народов Севера

___________________________________________________________________

/-\

| | при поступлении ребенка (детей) в первый класс  общеобразовательной

\-/

организации

___________________________________________________________________

/-\

| | для подготовки  ребенка  (детей)  из  многодетной  семьи  к  началу

\-/

учебного года

___________________________________________________________________

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЕ:

/-\

| | социальное пособие на ребенка, потерявшего кормильца

\-/

___________________________________________________________________

/-\

| | социальное пособие на ребенка-инвалида

\-/

___________________________________________________________________

/-\

| | ежемесячное пособие многодетным семьям

\-/

___________________________________________________________________

/-\

| | компенсация расходов на оплату коммунальных услуг на ______ человек

\-/

3. Сведения о ребенке (детях):

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения	Место рождения ребенка	место государственной регистрации рождения (наименование органа записи актов гражданского состояния)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

4. Сведения о заключении (расторжении) брака в случае не совпадения данных имени родителя в документе, удостоверяющем личность, с данными в свидетельстве о рождении ребенка (заполняется в случае регистрации факта заключения (расторжения) брака в органах ЗАГС Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и не предоставлении по собственной инициативе свидетельства о заключении брака):

фамилия (до и после заключения (расторжения) брака), имя, отчество, дата и место рождения, гражданство и национальность (если это указано в записи акта о заключении брака) заявителя
фамилия (до и после заключения (расторжения) брака), имя, отчество, дата и место рождения, гражданство и национальность (если это указано в записи акта о заключении брака) супруга
дата заключения (расторжения) брака
место государственной регистрации заключения (расторжения) брака (наименование органа записи актов гражданского состояния)

5. Сведения, декларируемые о совместном проживании заявителя с членами семьи:

Ф.И.О. члена семьи	степень родства

6. Сведения, декларируемые о факте постоянного проживания не менее 10 лет:

Адрес места жительства	Период проживания	Ф.И.О. (в случае смены)

7. Сведения о сроках обучения в общеобразовательных организациях, а также сроках обучения по очной форме в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, расположенных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре:

Наименование учебного заведения	Место нахождения учебного заведения	Срок обучения	дополнительные сведения (например, номер и дата документа об образовании, сведения о существовании образовательной организации)

8. К заявлению прилагаются:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	свидетельство о рождении ребенка (детей) в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3.	один из документов, установленных Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 года N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации", подтверждающих гражданство ребенка (детей), в случае если свидетельством о рождении ребенка (детей) гражданство Российской Федерации не подтверждается
4.	свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае смены фамилии) в случае регистрации факта заключения (расторжения) брака в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

8.1. Документы для назначения единовременных пособий при рождении ребенка (детей)

1.	свидетельство о рождении предыдущего ребенка (детей) в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (за исключением единовременного пособия при рождении первого ребенка в течение двух лет со дня регистрации его родителями брака в государственных органах ЗАГС)
2.	свидетельство о заключении брака в случае регистрации факта его заключения в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (для назначения единовременного пособия при рождении первого ребенка в течение двух лет со дня регистрации брака его родителями в органах ЗАГС)

8.2. Сведения для назначения единовременных пособий при рождении ребенка (детей) (по собственной инициативе)

N п/п	Сведения	Орган, предоставивший сведения, либо документ, содержащий сведения (территориальные органы исполнительной власти, уполномоченные на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции, паспорт гражданина РФ, судебное решение)	Дата запроса и его результат
1.	о совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
2.	удостоверяющие факт постоянного проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее 10 лет
3.	из реестра территорий традиционного природопользования коренных малочисленных народов Севера регионального значения в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (для назначения единовременного пособия при рождении ребенка лицам из числа коренных малочисленных народов Севера)	Департамент природных ресурсов и несырьевого сектора экономики Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
4.	о периодах обучения в общеобразовательных организациях, а также в случае очного обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, расположенных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

8.3. Документы для назначения единовременного пособия при поступлении ребенка (детей) в первый класс общеобразовательной организации, единовременного пособия для подготовки ребенка (детей) из многодетной семьи к началу учебного года

1.	справка из военного комиссариата (в случае призыва отца ребенка на военную службу)
2.	документы обо всех видах доходов родителей (усыновителей, опекунов попечителей, отчима, мачехи) с указанием размеров заработной платы без вычета налогов и иных платежей за последние три месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Сумма доходов
1.	доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	пенсии, пособия, денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3.	доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.	полученные алименты
5.	иные виды полученных доходов
	итого:

Сведения о доходах семьи за период с __________________ по _____________________20___ г.

                                                 (за три месяца, предшествующих месяцу обращения)

Величина прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленная на дату обращения ________ руб.

8.4. Сведения для назначения единовременного пособия при поступлении ребенка (детей) в первый класс общеобразовательной организации, единовременного пособия для подготовки ребенка (детей) из многодетной семьи к началу учебного года (по собственной инициативе)

N п/п	Сведения	Орган, предоставивший сведения, либо документ, содержащий сведения (территориальные органы исполнительной власти, уполномоченные на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции, орган управления образованием, паспорт гражданина РФ, судебное решение)	Дата запроса и его результат
1.	о совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
2.	о получении ребенком (детьми) образования в общеобразовательной организации, в том числе при его (их) поступлении в первый класс
3.	удостоверяющие факт постоянного проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее 10 лет

8.5. Сведения для назначения социального пособия на детей, потерявших кормильца, на детей-инвалидов (по собственной инициативе)

N п/п	Сведения	Место получения сведений (орган пенсионного обеспечения, орган опеки и попечительства, орган регистрационного учета)	Дата запроса и его результат
1.	о назначении пенсии по случаю потери кормильца, социальной пенсии детям-инвалидам
2.	об установлении над ребенком опеки (попечительства)

8.6. Документы для назначения ежемесячного пособия многодетным семьям

1.

свидетельство о рождении предыдущего ребенка (детей) в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

8.7. Сведения для назначения ежемесячного пособия многодетным семьям (по собственной инициативе)

N п/п	Сведения	Место получения сведений (орган пенсионного обеспечения, орган опеки и попечительства, органы регистрационного учета)	Дата запроса и его результат
1.	об установлении над ребенком опеки (попечительства)
2.	о совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
3.	удостоверяющие факт постоянного проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

8.8. Документы для назначения компенсации расходов на оплату коммунальных услуг

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае, если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих ведение государственного кадастра недвижимости, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
3.	удостоверение о праве на льготы
4.	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением) (оригинал, заверенный печатью)
5.	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
6.	документы, содержащие сведения о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг или соглашение о погашении задолженности и (или) выполнении соглашения

8.9. Сведения для назначения компенсации расходов на оплату коммунальных услуг (по собственной инициативе)

N п/п	Сведения	Место получения сведений (органы государственного кадастра недвижимости, органы регистрационного учета)	Дата запроса и его результат
1.	выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах
2.	сведения о технических характеристиках жилого помещения, в том числе виде отопления
3.	сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции

Сведения об организации, осуществляющей начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

-	Подтверждаю, что получателем мер социальной поддержки в другом муниципальном образовании Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Российской Федерации не являюсь/являюсь _____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) в ___________________________________________________________. (в случае получения пособий и (или) компенсации указывается субъект РФ, муниципальное образование)
-	В случае получения аналогичных мер социальной поддержки в другом муниципальном образовании выражаю согласие на прекращение их предоставления.
-	Я, нижеподписавшийся (аяся), _____________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на получение мер социальной поддержки, обязуюсь письменно в течение 5 дней сообщить о данных обстоятельствах.
-	Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки. О периодах назначения мер социальной поддержки проинформирован.
-	Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячного (единовременного) пособия, компенсации расходов на оплату коммунальных услуг на счет:

____________________________________________________________________ ___

     (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"____" ____________ 20___ г.           ___________________________

                                                     (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение пособий семьям, имеющим детей, и компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям из средств бюджета автономного округа приняты:

"___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________ (расшифровка) ___________________