Приложение 1. Уведомление об отказе от права пользования участком недр местного значения (о приостановлении права пользования участком недр местного значения)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
недропользования и природных ресурсов
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
государственной услуги по принятию
решения о досрочном прекращении,
приостановлении права пользования
участками недр местного значения

С изменениями и дополнениями от:

19 сентября 2017 г.

Директору

Департамента недропользования и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

________________________________

Уведомление
об отказе от права пользования участком недр местного значения (о приостановлении права пользования участком недр местного значения) (заявление о досрочном прекращении права пользования участком недр местного значения)

____________________________________________________________________ ______________

                              (полное официальное наименование заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

            (юридический адрес, основной государственный регистрационный номер

               записи о государственной регистрации заявителя, ИНН заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

                                     (банковские реквизиты заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

             (мотивированное обоснование отказа от права пользования участком недр

              местного значения (приостановления права пользования участком недр

                                            местного значения)

____________________________________________________________________ ______________

  (обязательство по безусловному выполнению мероприятий по консервации и ликвидации

  горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель согласно условиям,

                    зафиксированным в лицензии на право пользования недрами)

____________________________________________________________________ ______________

                  (информация о планируемых (либо проведенных) рекультивационных

                  и ликвидационных мероприятиях (при досрочном прекращении права

                            пользования участком недр местного значения)

____________________________________________________________________ ______________

(срок прекращения права пользования недрами (приостановления права пользования недрами)

Дата                                                                                    Подпись руководителя

                                                                                        (уполномоченного лица)

                          М.П. (при наличии)