Приложение N 2. Заявление на проведение оценки технического состояния и определение остаточного ресурса машин и оборудования

Информация об изменениях:

Приказом Службы государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского АО - Югры от 21 июня 2017 г. N 4-нп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламентупредоставления государственной услуги по проведению оценки
технического состояния и определения остаточного
ресурса поднадзорных машин и оборудования по
запросам владельцев

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2017 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение оценки технического состояния и определение
остаточного ресурса машин и оборудования

Марка		Основной вед. мост N
Год выпуска		Основной вед. мост N
Заводской N		Цвет
Двигатель (модель)		Паспорт машины серия		N
Двигатель N		Свид. о регистрации серия		N
Коробка п.п. N		Гос. регистр. Знак серия		N
Прошу произвести оценку __________________________________________________________ (наименование) на основании следующих прилагаемых к заявлению документов: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Особые отметки: _________________________________________________________________________ Цель оценки:_____________________________________________________________________ (определение цены реализации, предъявление судебного иска, определение залоговой стоимости и т.д.) Сведения о собственнике машины _________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество - физического лица либо наименование - юридического лица) Дата рождения____________________________________________________________________ (число, месяц, год) Удостоверение личности_________________________________________________________________________ (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан) Адрес проживания _________________________________________________________________ (район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон) Представитель собственника __________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ) Дата рождения______________________________________________________________________ (число, месяц, год) Удостоверение личности _____________________________________________________________ (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан) Адрес проживания___________________________________________________________________ (район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон) Доверенность_______________________________________________________________________ (когда, кем выдана, номер реестра) "____"________________20____г. (подпись заявителя) Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"  _________________________.       (подпись заявителя)