Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Службы государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 18 июня 2012 г. N 6-нп "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги регистрации залога тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по регистрации залога тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
регистрации залога тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним
В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, наименование юридического лица)
Представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
Приложения:
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
_________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ
____________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ __________
(фамилия, имя, отчество, наименование юридического лица)
Дата рождения _________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность ______________________________________________
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий __________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ___________
____________________________________________________________________ ___________
(республика, край, область, район, населенный
____________________________________________________________________ ___________
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Телефон ____________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ
Регистрационные знаки _________________________________________________
Марка (предприятие - изготовитель) ______________________________________
Год выпуска __________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) _________________________________________________
Двигатель N __________________________________________________________
Коробка передач N ___________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) N ______________________________________
Цвет ____________ Паспорт машины _____________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
|
"___"___________ 20__ г. |
_______________________________ |
_____________ |
|
|
подпись |
ф.и.о. |
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность
____________________________________________________________________ __
(серия, N, дата и место выдачи)
Доверенность _________________________________________________________
____________________________________________________________________ __
(когда, кем выдана, номер реестра)
(оборотная сторона)
Отметка государственного инженера - инспектора гостехнадзора о принятом решении ______
____________________________________________________________________ ____________
Выдано свидетельство о регистрации залога трактора, самоходной дорожно-строительной и иной техники серия _________ N ____________
|
"___"___________ 20__ г. |
Подпись заявителя ___________________ |