Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по передаче в аренду, безвозмездное
пользование имущества, находящегося
в собственности Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры, за
исключением земельных участков
и жилых помещений

(Форма заявления является рекомендуемой)

В Департамент по управлению государственным имуществом

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(наименование заявителя (для юридических лиц),

Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

___________________________________________________________

Адрес, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты,

позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем

Заявление

Прошу предоставить на праве _______________________________________________________

( аренды, безвозмездного пользования)

____________________________________________________________________ ______________

(без проведения торгов; без проведения торгов путем предоставления государственной преференции)

Наименование (вид) имущества______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(Характеристика имущества, которое предполагается получить во временное владение и (или) пользование)

Цели, срок использования имущества _______________________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

С порядком принятия решения и административным регламентом по предоставлению государственной услуги по передаче в аренду, безвозмездное пользование имущества, находящегося в собственности Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, за исключением земельных участков и жилых помещений, ознакомлен.

_________________________ (подпись)

_______________________________________________ (Ф. И. О. заявителя, полномочного представителя)

"____"______________________20__ г.

М. П.