Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент по управлению государственным имуществом

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от ___________________________________________________

_____________________________________________________

(наименование заявителя (для юридических лиц), Ф.И.О.

(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

_____________________________________________________

Адрес, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты,

позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить сведения из реестра государственного имущества Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры об объекте "_____________________________________________________",

(указывается наименование объекта)

расположенном по адресу: ________________________________________________________________

(указывается адрес объекта)

_________________________________________________________________________ _______________

(при наличии указать дополнительные сведения об объекте, позволяющие его идентифицировать)

_________________________________________________________________________ _______________

(при подаче заявления представителем заявителя указать документ, подтверждающий полномочия представителя)

"____" ___________ _____ года

_____________________________ (подпись)