Приложение 3. Заявление на проведение технического осмотра

Информация об изменениях:

Приказом Службы государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского АО - Югры от 21 июня 2017 г. N 4-нп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по проведению технических
осмотров самоходных машин и других
видов техники

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2017 г.

			В отдел Гостехнадзора __________________ от____________________________________ ______________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя - владельца транспортного ____________________________________________ средства или его представителя, действующего по доверенности
ЗАЯВЛЕНИЕ на проведение технического осмотра Прошу произвести технический осмотр ______________________________                                                          (наименование)
Марка		Основной вед. мост N
Год выпуска		Дополнительный вед. мост N
Заводской N		Цвет
Двигатель (модель)		Паспорт самоходной машины
Двигатель N		Свид. о регистрации
Коробка п. п. N		Гос. регистр. знак
Фактическое местонахождение машины на момент проведения технического осмотра: _______________________ ___________________________________________________________________________________________________ на основании следующих прилагаемых к заявлению документов: __________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Контактный телефон заявителя _____________________________________ дата подпись/расшифровка/ Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"     _________________________.                               (подпись заявителя)