Приложение 4. Заявление на проведение технического осмотра группы машин

Информация об изменениях:

Приказом Службы государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского АО - Югры от 21 июня 2017 г. N 4-нп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по проведению технических
осмотров самоходных машин и других
видов техники

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2017 г.

В отдел Гостехнадзора __________________

от____________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя - владельца транспортного

____________________________________________

средства или его представителя, действующего по доверенности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение технического осмотра группы машин

Прошу произвести государственный технический осмотр машин согласно приложению к заявлению.

Фактическое местонахождение машин на момент проведения технического осмотра _________________________________________________________

________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________

Контактный телефон заявителя _____________________________________

дата подпись/расшифровка