Приложение N 2. Заявление о внесении изменения в свидетельство о регистрации аттракциона

Информация об изменениях:

Приказом Службы государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского АО - Югры от 21 июня 2017 г. N 4-нп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по внесению изменений в свидетельство
о регистрации аттракциона

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2017 г.

В отдел Гостехнадзора

__________________________________

(наименование отдела Гостехнадзора)

___________________________________________

(наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя,

___________________________________________

телефон, фактический адрес местонахождения)

ОГРН: от__________________N_____________________

ИНН: от___________________N_____________________

Заявление

Прошу внести изменения в свидетельство о регистрации аттракциона:

наименование аттракциона______________________________________________________

заводской номер______________________________________________________________

изготовитель__________________________________год выпуска_____________________

сертификат соответствия N___________от________________________________________

собственник__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

Для обслуживания аттракциона имеется обученный и аттестованный персонал.

Создана база для технического обслуживания и ремонта.

Техническое состояние аттракциона допускает его безопасную эксплуатацию.

Правоустанавливающие/разрешительные документы на земельный участок:

N_____________дата_______________

К заявлению прилагаются:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

________________________/ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Заключение инженера-инспектора Гостехнадзора_____________________

о проведении осмотра:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

"____"______________20_____г ____________________

                                          подпись (Ф.И.О.)

     Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных

 данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

     _______________________.

     (подпись заявителя)