Приложение 2. Заявление о снятии аттракциона с регистрации

Информация об изменениях:

Приказом Службы государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского АО - Югры от 21 июня 2017 г. N 4-нп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по снятию аттракциона с регистрации

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2017 г.

В отдел Гостехнадзора

________________________________

(наименование отдела Гостехнадзора)

____________________________________

(наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя,

_________________________________________

телефон, фактический адрес местонахождения)

ОГРН: от_______________N__________________

ИНН: от_______________N__________________

Заявление

Прошу снять аттракцион с регистрации:

наименование аттракциона___________________________________________________________

заводской номер___________________________________________________________________

изготовитель___________________________________________год выпуска_________________

сертификат соответствия N___________от_____________________________________________

собственник_______________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

Правоустанавливающие/разрешительные документы на земельный участок:

N_____________дата_______________

К заявлению прилагаются:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

________________________/ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

    Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных

 данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с

 Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

 _________________________.

   (подпись заявителя)