Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению аттестации педагогических
работников организаций, осуществляющих
образовательную деятельность на территории
Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры
(с изменениями от 14 ноября 2014 г.)

_____________________________________ (наименование аттестационной комиссии) _____________________________________ от___________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________ (должность) ____________________________________ ____________________________________ (место работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20___ году на __________ квалификационную категорию по должности _____________________________________________________.

В настоящее время имею__________________ квалификационную категорию,

срок ее действия до либо (квалификационной категории не имею).

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к ________________________________квалификационной категории:_______________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация:____________________________________________________

стаж педагогической работы (по специальности)___________________лет,

в данной должности

_______

лет; в данном учреждении

_______

лет.

Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание

____________________________________________________________________ ________________

Сведения о повышении квалификации__________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии /без моего присутствия (нужное подчеркнуть)

С порядком аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность ознакомлен (а).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

"____

"

____________

20

__

г.

Подпись

______________

Телефон дом.

__________________

, сл.

___________________