Приложение. Заявление об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

Приложение
к Порядку установления факта
невозможности проживания детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, иных лиц,
в ранее занимаемых жилых помещениях,
нанимателями или членами семей нанимателей
по договорам социального найма либо
собственниками которых они являются

_________________________________________

(наименование должности руководителя уполномоченного органа)

___________________________________

(Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа)

___________________________________

(Ф.И.О. заявителя )

____________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________

адрес регистрации (места проживания)

___________________________________

(адрес фактического проживания)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта невозможности проживания
в ранее занимаемом жилом помещении

Прошу установить факт невозможности проживания ___________________

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. ребёнка-сироты и ребёнка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, иного лица, дата рождения и данные документа, удостоверяющего личность ребёнка-сироты и ребёнка, оставшегося без попечения родителей)

в ранее занимаемом жилом помещении, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ __,

(адрес жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребёнок-сирота и ребёнок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, иное лицо)

принадлежащем ___________________________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина)

на основании ______________________________________________________

                 (реквизиты правоустанавливающего документа, номер,

                       дата выдачи, наименование выдавшего органа)

по причине: _______________________________________________________.

                                    (краткое описание)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. __________________________________________________________

Я, ___________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О. заявителя)

даю свое согласие на обработку, организацию хранения, комплектования, учета и использование документов, содержащих персональные данные.

Всего документов_________, в __________экз. каждый, всего листов______.

___________   ____________   _________________

        (дата)      (подпись)      (Ф.И.О. заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы принял:

___________  _____________         __________________

      (дата)         (подпись)     (Ф.И.О., должность специалиста)