Приложение 3. Форма отчета о проведенных мероприятиях по предупреждению и ликвидации болезней животных, их лечению, защите населения от болезней, общих для человека и животных

Приложение 3
к постановлению Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 5 сентября 2013 г. N 349-п

Форма отчета
о проведенных мероприятиях по предупреждению и ликвидации болезней
животных, их лечению, защите населения от болезней,
общих для человека и животных по состоянию
на 1__________ ______года

                                               (месяц)                                                                   

Наименование муниципального образования__________________________

Периодичность: ежеквартально до 15 числа

Наименование населенного пункта, где произведен отлов	Дата отлова	Количество отловленных животных, голов	Мероприятия
			размещено в пункте передержки, голов	осмотрено ветеринарными врачами, голов	оказана ветеринарная помощь, голов	передано владельцам, голов	утилизировано трупов, голов	количество выданных ветеринарных справок N 4 (штук)	место утилизации трупов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Безнадзорные
Бродячие

Руководитель уполномоченного органа муниципального образования	_____________________ (подпись)	________________________________ (Ф.И.О.)
________________________________ _______________________ (Ф.И.О. N телефона исполнителя)		___________________ (подпись)
"___" _____________________ 20 __ г. (дата составления