Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского АО - Югры от 28 августа 2013 г. N 359 "Об утверждении образцов медицинских справок (заключений) о состоянии здоровья граждан, нуждающихся в предоставлении социальных услуг"
- Приложение 6. Медицинская справка (заключение) о состоянии здоровья лица, осуществляющего уход за одиноким тяжелобольным гражданином
Приложение 6. Медицинская справка (заключение) о состоянии здоровья лица, осуществляющего уход за одиноким тяжелобольным гражданином
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 6
к приказу Депздрава Югры
от 28 августа 2013 г. N 359
Медицинская справка (заключение)
о состоянии здоровья лица, осуществляющего уход за одиноким тяжелобольным гражданином
N ____ от "___" ____ 20 __г.
Наименование медицинской организации, выдавшей справку _____________
___________________________________________________________________
выдана ____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, год рождения)
адрес места жительства ____________________________________________
__________________________________________________________________
Результат флюорографии ____________________________________________
|
В контакте с инфекционными больными в течение месяца состоял / не состоял |
(нужное подчеркнуть) |
|
Заразные заболевания кожи, волос, ногтей имеет / не имеет |
Наличие / отсутствие медицинских противопоказаний для оказания услуг по уходу за одиноким тяжелобольным гражданином
(психические расстройства, хронический алкоголизм, наркомания, венерические, карантинные инфекционные заболевания, бактерионосительство, вирусоносительство, активные формы туберкулеза, иные заболевания, требующие лечения в специализированных учреждениях здравоохранения)_____________________________
(нужное подчеркнуть)
Диагноз_____________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ _______________
Заключение: может/не может оказывать услуги по уходу за одиноким тяжелобольным гражданином
____________________________________________________________________ __________
(нужное подчеркнуть)
Врач: ____________ /_________________________ "____"_____________20___г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.