Приложение 5. Медицинская справка (заключение) о состоянии здоровья помощника пожилого гражданина для организации приемной семьи для пожилого гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к приказу Депздрава Югры

от 28 августа 2013 г. N 359

Медицинская справка (заключение)
о состоянии здоровья помощника пожилого гражданина для организации приемной семьи для пожилого гражданина

N ____ от "___" ____ 20 __г.

Наименование медицинской организации, выдавшей карту________________

___________________________________________________________________

выдана ____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, год рождения)

адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________

Результат флюорографии ____________________________________________

В контакте с инфекционными больными в течение месяца состоял / не состоял	(нужное подчеркнуть)
Заразные заболевания кожи, волос, ногтей имеет / не имеет

Наличие / отсутствие медицинских противопоказаний для организации приемной семьи для пожилого гражданина

(психические расстройства, хронический алкоголизм, наркомания, венерические, карантинные инфекционные заболевания, бактерионосительство, вирусоносительство, активные формы туберкулеза, иные заболевания, требующие лечения в специализированных учреждениях здравоохранения)_____________________________

                 (нужное подчеркнуть)

Диагноз_____________________________________________________________ _______________

__________________________________