Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры для возмещения части затрат на уплату процентов по привлекаемым заемным средствам для реализации инвестиционного проекта в сфере потребительского рынка

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
для реализации инвестиционных проектов
в сфере потребительского рынка

Заявка
на предоставление субсидии из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры для возмещения части затрат на уплату процентов по привлекаемым заемным средствам для реализации инвестиционного проекта в сфере потребительского рынка

___________________________________________________________

(полное наименование, реквизиты, юридический, почтовый, электронный адрес)

в лице __________________, действующий на основании ____________,

(должность, Ф.И.О, паспортные данные)

просит рассмотреть возможность предоставления субсидии из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на возмещение части затрат на уплату процентов по привлекаемым заемным средствам ________________________________________________________________,

(реквизиты кредитного договора)

полученным в __________________________________________________,

(наименование кредитной организации)

для реализации инвестиционного проекта в сфере потребительского рынка в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре ____________________ со следующими целевыми показателями:

а) срок реализации инвестиционного проекта ________________________________________________________________

(дата начала реализации, дата окончания)

б) объем привлекаемых внебюджетных средств для реализации инвестиционного проекта, всего, в том числе по годам его реализации:

	Год начала реализации проекта	Последующие годы реализации		Год окончания реализации проекта
Внебюджетные средства

в) плановые формы и объемы поддержки: _______________________________ , в том числе по годам оказания господдержки:

Вид господдержки	Год начала предоставления господдержки	Последующие годы реализации		Год окончания предоставления господдержки

г) количество создаваемых рабочих мест в результате реализации инвестиционного проекта ______________________________,

в том числе по годам:

	Предыдущий год перед годом начала реализации проекта	Год начала реализации проекта	Год начала предоставления господдержки	После- дующие годы реализации		Год окончания предоставления господдержки	Год окончания реализации проекта
Созданные рабочие места

е) плановый срок окупаемости инвестиционного проекта

Мы гарантируем:

что ________________________ не находится в процессе реорганизации,

(полное наименование инвестора)

банкротства или ликвидации в случаях и порядке, установленных федеральным законодательством, что по _____________ не предоставлена поддержка в форме государственных (муниципальных) гарантий и (или) не предоставлены иные формы поддержки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Мы гарантируем возврат субсидии в полном объеме в случае, если инвестиционный проект не будет реализован в соответствии с договором о предоставлении субсидии.

Прилагаемые документы ____________________________________________

(в соответствии с пунктами 3.1. - 3.2. Порядка предоставления субсидий для реализации инвестиционных проектов сфере потребительского рынка: наименование, количество листов)

Руководитель предприятия (организации)	______________________________
(должность)	(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер предприятия (организации)	_______________________
	(подпись, Ф.И.О.)

М.П.