Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению единовременной
денежной выплаты на строительство или приобретение жилого
помещения ветеранам и инвалидам Великой Отечественной войны
1941-1945 годов, членам семей погибших (умерших) инвалидов
и участников Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

В уполномоченный орган местного самоуправления

муниципального образования Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

_____________________________________________ от ___________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

______________________________________________

Проживающего(ей) по адресу ___________________

______________________________________________

Мобильный телефон: ___________________________

Дом.тел. ____________ Раб. тел.__________________

Адрес для почтовой корреспонденции:

______________________________________________

______________________________________________

e-mail:________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить меня на учет для получения:

1) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

(единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения за счет субвенций из федерального бюджета)

В соответствии с Федеральным законом РФ от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" отношусь к категории _______________________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

С Порядком предоставления жилых помещений или единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения за счет субвенций из федерального бюджета отдельным категориям граждан на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, утвержденным постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 26 марта 2010 года N 90-п ознакомлен(а).

Я обязуюсь незамедлительно уведомить об изменении указанных мной в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения или ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку уполномоченным органом государственной власти и органом местного самоуправления (далее - Оператор) моих персональных данных.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для осуществления государственной поддержки.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

(указывается наименование документа)

2. _____________________________________________________________________

(указывается наименование документа)

Подпись заявителя _______________________ Дата "______" _________________года

Документы принял специалист _________________________________________________________________________ _

                 (подпись)                         (Ф.И.О.)

"____" _____________ года