Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению субсидий отдельным
категориям граждан из числа ветеранов и инвалидов боевых действий,
инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов,
на строительство или приобретение жилых помещений

Уполномоченный орган местного

самоуправления муниципального образования

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от гражданина (ки)

____________________________,

проживающего (ей) по адресу:

____________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить

мне _______________________________________________________________________

                                                    (ФИО)

паспорт: серия ______ N ___________, выданный

____________________________________________________________________ _______

                                                 (кем, когда выдан)

субсидию в _______ году, в соответствии с Положением о порядке и условиях предоставления субсидий за счет субвенций из федерального бюджета отдельным категориям граждан на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры для приобретения жилых помещений в собственность, утвержденным постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 10 октября 2006 года N 237-п (далее - Положение).

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "___" _____________ г.

в _________________________________________________________________________

                                  (место постановки на учет)

Проживаю по адресу: ___________________________, на основании _________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(реквизиты документа, подтверждающего право пользования жилым помещением,

                               кем предоставлено жилое помещение)

Субсидия на приобретение жилого помещения в соответствии с иными нормативными правовыми актами мне не предоставлялась.

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, могут повлечь отказ в предоставлении жилищной субсидии.

При изменении сведений, указанных в настоящем заявлении, обязуюсь немедленно сообщить.

Даю согласие __________________________________________________________

(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления мне субсидии в соответствии с Положением, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа местного самоуправления, подразделения)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

ФИО _____________________ подпись ______________ Дата ____________________.