Приложение 1. Заявление на осуществление социальной выплаты на приобретение жилого помещения по государственным жилищным сертификатам

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по осуществлению социальной выплаты на приобретение
жилого помещения по государственным жилищным
сертификатам, предъявляемым гражданами
Российской Федерации, лишившимися жилого помещения
в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий,
террористических актов или при пресечении террористических
актов правомерными действиями, избравшими
местом жительства Ханты-Мансийский
автономный округ - Югру

В Департамент строительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от _______________________________________ (Ф.И.О. полностью) __________________________________________ Проживающего(ей) по адресу _______________ __________________________________________ Мобильный телефон: _______________________ Дом.тел. ____________ Раб. тел.______________ Адрес для почтовой корреспонденции: __________________________________________ __________________________________________ e-mail: __________________________________

Заявление
на осуществление социальной выплаты на приобретение жилого помещения по государственным жилищным сертификатам

Прошу осуществить мне:

1. _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _______

                                    (Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________ серия________________ номер ___________ ____________________________________

                        (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ______

социальную выплату на приобретение жилого помещения по государственным жилищным сертификатам, предъявляемым гражданами Российской Федерации, лишившимися жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями, избравшими местом жительства Ханты-Мансийский автономный округ - Югру, на основании постановления Правительства Российской Федерации от 9 октября 1995 года N 982 "Об утверждении порядка выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов, выдаваемых гражданам Российской Федерации, лишившимися жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями", постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 9 апреля 2009 года N 69-п "Об осуществлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения по государственным жилищным сертификатам, предъявляемым гражданами Российской Федерации, лишившимися жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями, избравшими местом жительства Ханты-Мансийский автономный округ - Югру".

Я обязуюсь незамедлительно уведомить об изменении указанных мной в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения или ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку уполномоченным органом государственной власти и органом местного самоуправления (далее - Оператор) моих персональных данных.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для осуществления государственной поддержки.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

                      (указывается наименование документа)

2.__________________________________________________________________ ___

                      (указывается наименование документа)

Подпись заявителя _______________________ Дата "______" _________________года

Документы принял специалист

________________________________________ Дата "______" _________________года

          (подпись)         (Ф.И.О.)